DC

Dr Chhabra Obesity Clinic

Weight-loss & Metabolic Health • Model Town, Panipat

आपकी जानकारी

* अनिवार्य

शारीरिक जानकारी (Body Metrics)

से.मी.
या नीचे फ़ीट-इंच भरें
ft in
kg
ऊंचाई/वज़न भरते ही BMI अपने-आप निकलेगा

सेहत की जानकारी

अभी कोई लगातार दवाइयां ले रहे हैं?

वज़न घटाने का लक्ष्य

06: निम्न स्थितियाँ (तो GLP-1 नहीं दी जा सकती)

हाँ/नहीं चुनें

07: अन्य मेडिकल दिक्कतें

हाँ/नहीं चुनें

08: लिवर/किडनी/थायरॉइड/गॉलब्लेडर

09: सर्जरी

10: एलर्जी

स्वीकृति और घोषणा

  1. मुझे GLP-1 दवा के इस्तेमाल, फ़ायदों और संभावित साइड-इफ़ेक्ट्स की जानकारी दी गई है।
  2. मैंने अपनी मेडिकल जानकारी और वर्तमान दवाइयों का विवरण सही दिया है।
  3. मुझे बताया गया है कि दवा लेते समय क्या सावधानियाँ रखनी हैं और किन लक्षणों पर तुरंत डॉक्टर से संपर्क करना है।
  4. मैं अपनी मर्ज़ी से उपचार हेतु सहमत हूँ और डॉक्टर के निर्देशों का पालन करूँगा/करूँगी।

* यह फॉर्म शैक्षिक/क्लिनिकल इनटेक हेतु है और चिकित्सकीय सलाह का विकल्प नहीं है। अंतिम निर्णय डॉक्टर/प्रेस्क्राइबर द्वारा लिया जाएगा।